هنا يكون وقت احتمال حدوث الإصابة المرافقة لفقد إدراك الحس الواقي. هنا يحدث (الحرمان من الطرف) بوجود الإصابة. إن فقد الوظيفة الحسية الحركية على مستوى المفاصل والأوتار سيتلف المقدرة على الإدراك الحسي لحالة القدم في الزمان والمكان. يحدث فقد الوظيفة هذا في جسيمات غولجي وباسيني والتي تؤدي إلى مشية غير منتظمة وخرقاء ومع الرضوض الصغيرة تحدث إصابة الاعتلال العصبي مثل كسور شاركو.

وينجم عن فقد الوظيفة الحركية وهن القدم وتشوهها. إن البنية العضلية الداخلية لليد تسمح للضبط الحركي الدقيق للاباخس بإنجاز الكتابة والطرق وفتل المفتاح ومثل ذلك.

إن البنية الداخلية العضلية للقدم تساعد برفع الاباخس عن الأرض أثناء التقلص القوي لعضلات الساق. ومع حدوث فقد وظيفة العضل الداخلي ستتقلص الاباخس محدثة أباخس المطرقة. وهذا سيحدث نقاط ضغط على قمة وظهر الاباخس. وسيكون هناك ارتفاع للضغط تحت تبارزات روؤس الأمشاط في مقدم القدم. إن حالة قوس القدم المتغيرة ستحدث ارتفاعاً للضغط تحت العقب.

إن هذه القدم هي بحالة خطرة مع وجود اعتلال الأعصاب المحيطية السكري ويجب التعرف إليها باكرا وحمايتها بالرعاية المناسبة والحذاء الملائم. يحدث ضعف العضل الداني ببطء في اعتلال الأعصاب المحيطية السكري. تصاب العضلات الأمامية للساق بضعف مترقي وقد يلاحظه المريض أولا حين تزداد عثراته وخاصة عند التعب ومع مرور الوقت يمكن أن يتطور ذلك إلى هبوط تام للقدم رخو الشكل يشبه ما يشاهد في إصابة النورون المحرك المركزي. ويصبح من الضروري استعمال ركيزة خاصة للقدم لأجل الانتقال الآمن للمريض. سيؤدي اعتلال الأعصاب الذاتية إلى جفاف الجلد بسبب فقد وظيفة الغدد العرقية والذي قد يؤدي إلى التشقق. قد يحدث تسمك بالأظافر ويصبح من الصعوبة بمكان العناية بها دونما مساعدة من الاختصاصي. إن النواسير الشريانية الوريدية والتوسع الوعائي المحيطي قد يؤديان إلى سوء تنظيم الحرارة وتورم الأطراف السفلية.

الآليات الأحيائية للنسج الرخوة

يبقى جلد السطح الاخمصي للقدم ثابتاً على الأرض الحاملة للوزن بينما تتحرك فوقه البنى العضلية الهيكلية داخل القدم. تنتج القوى من تشارك وزن الجسم (القوى الناظمة) ومن حركة العظام (قوى الاحتكاك) ضمن القدم. إن اندفاع وثبات القدم سيسمح بدوران رؤوس الأمشاط مسببة احتكاك الجلد. قد يستجيب الجلد لهذه القوى بالتسمك وحدوث تشكل الاشثان. ستكون القوى اكبر حين يكون التشوه أكثر مثل أباخس المطرقة أو الوكعات. إن تشارك تشوه البنية وفرط القوى الحركية والاعتلال العصبي هي أكثر سبب شائع لقرحة الاعتلال العصبي. يحدث التحطم الفعلي للجلد بالضغط العالي 700 - 1000 ليبرة /سم.

قد يسبب الضغط المنخفض تحطم الجلد 2 - 3 ليبرة/سم لدى المريض المقعد بالفراش بإحداث قرحة الاضطجاع وهي أكثر شيوعاً في مرضى الاعتلال العصبي. ولكنها لا تسبب قرحات أخمص القدم الناجمة عن المشي في مرضى الاعتلال العصبي. تحدث قرحات القدم بسبب الضغط المعتدل المتكرر 40 - 60 ليبرة/أنش . هذه هي القوى المنتقلة إلى الجلد من الحركة الطبيعية للعظام. ويفشل الشثن المتشكل عن ذلك بإحداث الألم، فالمريض لا يعرج، وقد ينجم عنه حدوث القرحة.

كيف تلتئم القرحات

من المهم معرفة كيفية حدوث القرحات لأجل الوقاية من حدوثها ولكن حين تحدث ونبدأ المعالجة الهجومية باكراً فإن الالتئام سيحدث قريباً:

- يجب أن تكون التروية الدموية الشريانية كافية للقدم، من الأفضل أن تكون شرايين القدم مجسوسة قد يستمر شفاء الجروح دونما نبضان شرياني يروي القدم ولكن سيتأخر الشفاء.

- يجب عدم وجود الانتان ولا يجب أن يختلط تشخيصه عند وجود مستعمرات بالجروح. إن كل الجروح السطحية مستعمرة بالجراثيم ولكن ليست كل الجروح مصابة بالانتان .إذا أمكن سبر الجروح عميقاً (حتى العظم أو الأجواف الداخلية مثلاً) يجب حينها اعتبارها مصابة بالانتان حتى لو غابت الأعراض والعلامات. فبسبب التثبيط المناعي لدى المصابين بالداء السكري لا يبدون الاستجابة الملائمة للانتان الموجود.

- يجب تأمين العلاج الطبي الكافي للمريض: إن مرض القلب، بما في ذلك إصابة الأوعية الإكليلية وقصور القلب الاحتقاني، سيؤدي إلى تروية غير كافية للأنسجة وانخفاض للجريان الدموي الذي يوصل الخلايا المقاومة للانتان والأغذية والصادات. إن مستويات سكر الدم العالية دوماً ستؤخر الالتئام باستجابة التهابية غير فاعلة وتوقف إنتاج الغراء اللازم لإغلاق الجروح. ويؤخر القصور الكلوي المزمن الالتئام بالتركيز العالي دوماً لمخلفات الاستقلاب واضطراب توازن السوائل.

- يجب رفع الثقل عن موضع القرحة. إن التخريش الآلي المتكرر للجروح يقود دوماً الى فشل الشفاء.

تقييم القرحات

عندما نواجه مريض قرحة قدم، يجب تحديد هل نعالجه كمريض خارجي أو نقبله بالمشفى؟ إن القرحات الصغيرة السطحية عادة تدبر كمريض خارجي. أما القرحات العميقة التي تصل للبنى ما تحت الجلد تعالج عادة داخل المشفى، بالإضافة للشقوق والتصريف الجراحي. يركز الجدولان 1 و2 على العوامل الأخرى.